Highlights do 13 Advanced Technologies & Treatments for Diabetes(ATTD) 19-22 February, 2020, Madrid, SPAIN
Madrid, de GOYA, VELASQUEZ e Gregório Marañon, escritor, poeta, filósofo, médico e precursor da moderna endocrinologia.
Este foi o cenário onde desenvolveu-se o 13 ATTD com uma expressiva participação de brasileiros. O ATTD surgiu com base em sensores, monitorização contínua de glicose e sistemas de infusão contínua de insulina. O avanço da tecnologia ampliou o alcance dos seus temas e tornou-se a vanguarda da diabetologia. Um evento da era digital, conectado, integrado e interativo estando por trás de tudo isso uma Plataforma Moodle, open source e colaborativa (Software livre, de apoio a aprendizagem que permite criação de cursos on-line) o que significa que em tecnologia, nem tudo o que é bom, obrigatoriamente é caro.
Sistemas de Infusão Contínua de Insulina
HYBRID CLOSED LOOP e tempo no alvo
A Medtronic apresentou dados do estudo Pivotal da 670G, uma bomba Hybrid Closed Loop, isto é, desliga com a previsibilidade de hipoglicemia assim como aumenta a infusão de insulina na hiperglicemia, mas ainda sendo necessário lançar os carboidratos – calculados pela pessoa). Comparou os resultados obtidos no Tempo no alvo com estudos que utilizavam monitorização intermitente da glicose, estudos que utilizavam CGM nos pacientes com MDI, CGM associada a bombas com suspensão em hipoglicemia e finalmente bombas com suspensão em previsibilidade de hipoglicemia (640G). Os pacientes com esta tecnologia alcançaram de 75-80% do tempo no alvo. Vale ressaltar que isso também foi demonstrado na palestra da TANDEM com sua bomba Hybrid CLosed Loop, a T-slim x2 com algoritmo Control IQ. Convém alertar que esta bomba não será comercializada no Brasil, mas sim a Plataforma “700” com Bluetooth. Mas o Algoritmo utilizado será o mesmo da 670G.
Nesta Conferência ATTD 2020, foram abordados alguns aspectos sobre a nova geração de Sistemas de Infusão Contínua de Insulina, que permitem além de incremento ou decréscimo da infusão da insulina basal de forma automatizada, libera microbolus de insulina automática para alcançar determinada meta glicêmica.
A T-Slim X2, Sistema de Infusão Contínua da empresa Tandem já é comercializada nos USA e alguns países da Europa.
A Insulet, empresa responsável pelo Sistema de Infusão de Insulina Patch pump “Omnipod”, demonstrou o novo sistema que conta com acesso mais fácil as informações, novo layout e display do PDM, facilidade de download de dados e uso de tecnologia bluetooth para administrar os bôlus de insulina e estudos de Pâncreas artificial.
Além da Insulet, a Roche Diagnóstica, que lançou a microbomba (Solo Patch Pump) de insulina demonstrou seus benefícios, como de menor custo e não necessitar de cateteres para infundir a insulina. Este produto será comercializado no 2 Semestre já de 2020 em nosso País.
Continuous Glucose Monitoring (CGM) Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG)
Uma plenária interessante foi a discussão entre glicemia capilar e CGM. A pergunta era: Glicemia capilar será usada daqui a 5 anos? Irl Hirsch pontuou que a primeira década do CGM foi lenta devido ao alto custo do CGM e acurácia do sensor, mas desde 2017 o Medicare nos EUA (plano de saúde) iniciou cobertura para pacientes em terapia MDI e no final de 2019, aproximadamente 80% da população americana com DM1 tem cobertura para Libre ou Dexcom. Por outro lado, no mundo, 60 milhões de pacientes ainda brigam para obter insulina de forma contínua e por isso a monitorização com glicemia capilar ainda será realidade nos próximos 5 ou 10 anos. Guido Freckmann da Alemanha lembrou que o CGM e SMBG medem glicose em diferentes compartimentos e que o CGM usa diferentes procedimentos de calibração e algoritmos para calcular a glicose e que apesar do SMBG usar critérios internacionais de acurácia o mesmo não existe para o CGM e o MARD que é usado para acurácia no CGM depende de vários fatores e portanto apresenta limitações. Propôs que uma força tarefa de CGM deverá desenvolver estes critérios.
Quanto ao sistema de monitorização contínua de glicose pessoal ou profissional, novos sistemas foram e estão sendo desenvolvidos, inclusive sem necessidade de calibração, como o Dexcom G6 (comercializado no USA e alguns outros países) que também não sofre influência de drogas como acetaminofeno. A empresa Medtronic, atualizou seu sistema de monitorização que também não necessitará de calibração. Como perspectivas futuras, deixará o sistema de monitorização e de infusão num mesmo dispositivo.
Smart pens – Canetas inteligentes – A tecnologia além do Pâncreas Artificial
Demorou para que as canetas de insulina adentrassem a revolução da tecnologia em diabetes da última década. Elas se popularizaram nos anos 90 e hoje são a maneira mais comum de se aplicar insulina no mundo. No entanto, só após 30 anos do seu lançamento alcançamos a sua segunda geração – a da smart pens ou canetas inteligentes. Sim, isso na realidade norte-americana e agora Europeia. Não temos previsão da chegada no Brasil.
Essas canetas se comunicam via bluetooth ou NFC (Near Field Comunication) com aplicativos de celular. Nesses aplicativos pode-se configurar a prescrição médica com contagem de carboidratos, fator de sensibilidade, insulina ativa e ainda receber a informação vinda do glicosímetro ou do sensor de glicose. Estas novas canetas inteligentes trarão maior adesão ao tratamento insulínico com múltiplas doses, pois além de armazenar a quantidade da última dose aplicada, armazenam a data e horário de aplicação, com posterior interface no smartphone e download de dados/informações em softwares específicos, permitindo o acesso aos dados de aplicação.
As Smart Pens marcarão exatamente a hora da aplicação, o tipo de insulina (se basal ou bolus) para evitar esquecimento ou omissão de bôlus. Todos esses dados auxiliarão no cálculo de doses. Vale pontuar que as canetas são permanentes e recebem refis de insulina. Há canetas de 0,5 e 1 unidade. Todas as informações geradas ficam armazenadas e se transformam em relatórios para serem avaliados pela pessoa com diabetes, seu familiar e claro, equipe médica.
Esse é um tipo de trabalho que até hoje só a bomba de insulina integrada com sensor de glicose podia fazer.
No ATTD-2020 foi delineado o papel prático, educativo e até encorajador desse tipo de caneta. Há a possibilidade de maior entendimento da necessidade do bôlus de insulina 15-20 minutos antes de comer e de se considerar o tempo de ação da insulina. Pode acontecer também uma redução de risco de equívoco de dose e talvez até o surgimento de uma conversa mais aberta entre médico e paciente. Foi apresentado um segundo dispositivo que se acopla a qualquer outra caneta descartável ou permanente (iguais as que usamos) e faz o mesmo papel da caneta inteligente. Quando a insulina da caneta acabar e ela for descartada, essa peça será retirada e vestirá a próxima caneta.
Abre-se uma oportunidade para quem não é adepto à bomba de insulina e gostaria de viver uma parcela dos benefícios dela. O próximo passo é a integração da inteligência artificial com a análise dos múltiplos dados trazendo sugestões ao usuário no agora e no amanhã. Seguimos em busca de mais tempo dentro do alvo glicêmico e menos tempo vivendo o diabetes – seja com um pâncreas artificial ou com uma smart pen.
Foram apresentados diversos modelos por startups e por grandes empresas do mercado de insulinas, como a Novo Nordisk. Sanofi e Eli Lilly. A InPen da Companion Medical, por exemplo, foi a primeira a ser aprovada pelo FDA e já é comercializada nos Estados Unidos. Esperamos que em breve estejam disponíveis por aqui.
Glucagon para administração nasal no tratamento da hipoglicemia grave
Baqsimi
Dose nasal de 3.0 mg de Glucagon em pó.
Dose única em um dispositivo de fácil utilização pela inserção de uma de suas extremidades na narina e uma ligeira pressão na outra extremidade o que provoca a liberação da dose. O dispositivo, seguro e apoiado entre o segundo e terceiro dedo é pressionado pelo primeiro dedo para liberação da dose.
O Glucagon é passivamente absorvido pela mucosa nasal.
O Glucagon nasal é indicado no tratamento da hipoglicemia grave em adultos, adolescentes e crianças com mais de 4 anos. Não há estudos de eficácia e segurança em crianças menores de 4 anos. Não é necessário ajuste de dose em pacientes idosos ou portadores de insuficiência renal ou hepática.
Comparado ao Glucagon 1 mg injetável IM existente no Brasil, a resposta glicêmica é semelhante e a comodidade da aplicação é incomparável.
Long-term outcome of Metabolic Surgery – Prof. Walter Pories(USA)
O Professor Walter Pories, conhecido de todos inicia sua brilhante apresentação com um slide provocativo:
Nem me fale de Cirurgia Bariátrica : 1 . O peso volta. 2. O diabetes retorna 3. A cirurgia é perigosa 4. Você não poderá comer. 5. Você está bem com insulina. 6. Novas drogas estão surgindo. 7 . E francamente, não faz sentido.
Nos próximos 30 minutos são mostrados os robustos dados já conhecidos de resultados de longo prazo da Cirurgia Metabólica e especula sobre o futuro, considerando ser o Diabetes tipo 2, não uma doença separada, mas somente um componente da Síndrome Metabólica.
Por fim resume: 1 . A Cirurgia Metabólica é hoje o tratamento mais eficaz da Síndrome Metabólica. 2 . A Cirurgia é segura. 3 . O encaminhamento precoce leva a melhores resultados. 4 . Os efeitos são duráveis.
A maior contribuição da cirurgia é que ela abre novas áreas para pesquisa e desenvolvimento de melhores medicamentos.
Technologies and systems for meal counting and estimating prandial insulin dose
Ao apagar das luzes do ATTD 2020, na última Sessão Paralela do último dia, um tema pouco discutido, de extrema importância e que pode evoluir mais rapidamente para a prática clínica com suporte tecnológico. A palestrante foi a nutricionista da Polônia, Piotr Ladyzynski que apresentou “Technologies and systems for meal counting and estimating prandial insulin dose”. Inicialmente, a palestrante apresentou algumas calculadoras automáticas de bolus prandial, com cálculos baseados na contagem de carboidratos e na relação carboidrato/insulina. Na sequência, demonstrou calculadoras em desenvolvimento utilizando processamento e análise de imagem e descrição falada da refeição com posterior conversão de voz em texto, ambos com boa acurácia, avaliada em estudos piloto. Apresentou o GoCarb sistema que estabelece a quantidade de carboidratos, por meio da análise de 2 imagens do prato de refeição. Não calcula a quantidade de carboidratos, sem o auxílio do prato e do cartão referência colocado ao lado do prato. O erro percentual absoluto médio na estimativa da quantidade de carboidratos foi de 10±12% que, neste estudo, equivalia a 6±8 g de carboidratos. Piotr Ladyzynski faz parte da equipe que desenvolveu o VoiceDiab, sistema que utiliza voz para a descrição da refeição. Piotr demonstrou a importância da contagem de todos os macronutrientes (carboidratos, gorduras e proteínas) para a estimativa da dose de insulina prandial e não apenas os carboidratos. Finalizou afirmando que as tecnologias e sistemas apresentados podem facilitar a contagem precisa dos nutrientes das refeições e melhorar o controle glicêmico dos pacientes em insulinoterapia.
A Clínica Digital Virtual de Diabetes
Vamos imaginar que você tem diabetes e precisa de um atendimento médico de rotina. Você entra numa clínica, é atendido por uma secretária e aguarda o médico. O médico chama, te atende, examina, prescreve remédios ou insulina, solicita exames para a próxima consulta e pede para vê-lo com os exames daqui a 4 meses. Pois essa é a rotina da grande maioria das clínicas de diabetes pelo mundo.
Com a Clínica Digital Virtual é diferente: você continuará vendo o seu médico, porém sensores, wearables na forma de relógios ou pulseiras, aplicativos e algoritmos estarão 24 horas conectando você aos profissionais de saúde da clínica.
A ideia e que o paciente possa ser monitorado com sensores de glicose em tempo real, sensores e monitores de atividades física, wearables que possam identificar inatividade, estresse ou mesmo alterações de temperatura corporal e frequência cardíaca e desta forma, um algoritmo conseguiria prever o comportamento da glicose nas próximas horas. Com o conhecimento do valor atual da sua glicose e da sua tendência futura, um algoritmo de inteligência artificial conectado a um smartphone ou smartwatch poderá dar dicas e alertas para você, com o objetivo de evitar picos de hiperglicemia ou as temidas hipoglicemias.
E a clínica poderá ir mais longe: alguns contatos poderão ser feitos de forma virtual, com o apoio da telemedicina. Suporte psicológico, nutricional, de educação física e até alguns contatos médicos podem ser feitos virtualmente. E se o algoritmo identificar uma situação de emergência, uma ambulância pode ser chamada automaticamente. Assim como os pais e cuidadores, caso o paciente seja uma criança ou uma pessoa adulta ou idosa com limitações. E tudo isso sem perder a humanização, pois o contato humano, seja real ou virtual, continuará indispensável. Porém, o algoritmo também pode ser um consultor e dar dicas e sugestões para que o seu médico tome a melhor decisão para o seu tratamento.
Com a evolução da tecnologia e as clínicas virtuais começando a surgir, uma certa dose de regulamentação se faz necessária para evitar o mau uso da tecnologia e fazer com que essas inovações possam ser aplicadas da melhor forma em favor das pessoas. Foi pensando nisso que especialistas do mundo todo se reuniram no 13º ATTD para definir o primeiro consenso sobre a clínica virtual em Diabetes. Esse consenso deverá ser publicado em breve e a comunidade médico-científica aguarda com ansiedade a sua publicação para ter mais um guia de boas-práticas em suas mãos. Assim como Nós médicos, todas as outras milhões de pessoas com diabetes ao redor do mundo aguardam que as soluções tecnológicas sejam capazes de melhorar as suas vidas.
Uso dos iSGLT2 em pessoas com diabetes tipo 1(DM1)
No ATTD, ocorreu um importante Simpósio, com destaque para as participações dos Drs Thomas Danne (Alemanha) e Chantal Mathieu (Bélgica), com foco no uso dos iSGLT2 em pessoas com diabetes tipo 1 (DM1). Esse assunto tem sido inserido nos últimos grandes eventos internacionais (ADA e EASD 2019) e inclusive, Debate Pros e Cons no recente XXII Congresso da SBD em Natal, que teve a participação da Dra Mathieu.
No ATTD 2020, realizado em Madri, várias argumentações foram explanadas pelos palestrantes tendo como norte o questionamento “os pacientes com DM1 precisam de outras medicações, além de insulina?”. No tocante a essa estratégia terapêutica, principalmente com a possibilidade de cetoacidose com euglicemia ou aumento discreto da glicemia, alguns pontos positivos da experiência do centro da Universidade de Leuven, coordenado pela Dra Mathieu, foram ressaltados:
. 58 pessoas com DM1 em uso de iSGLT2 (dentre 1.400)
. 1 hospitalização apenas por cetoacidose (quadro de gastroenterite associado)
. Educação para monitorização com CGMS (Libre) e cetonemia
. Perfil de pacientes: adultos, conhecimento detalhado do paciente (hábitos de vida, aderência ao tratamento, comprometimento com as orientações), HbA1c < 9-10%, uso de insulina > 20 U/dia, IMC > 27 kg/m2.
Elaboração e Revisão:
Dr Laerte Damaceno – Coordenador do Departamento de Educação
Dr Marcio Krakauer – Coordenador do Departamento de Tecnologia, Saúde Digital e Telemedicina
Colaboraram para essa matéria os seguintes colegas:
Dr. André G. Daher Vianna (PR)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dra. Karla Melo (SP)
Dr. Laerte Damaceno (ES)
Dra. Monica Gabbay (SP)
Dra. Marcia Puñales (RS)
Dra Solange Travassos (RJ)
Dra. Talita Trevisan (SC)
Confira as fotos abaixo
