Cohen RV, Pereira TV, Aboud CM, et al. Effect of Gastric Bypass vs Best Medical Treatment on Early-Stage Chronic Kidney Disease in Patients With Type 2 Diabetes and Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. Published online June 03, 2020. doi:10.1001/jamasurg.2020.0420
Um estudo randomizado e controlado foi publicado no dia 3 de junho na JAMA surgery. A publicação é de 2 anos de seguimento, em um estudo programado para acompanhamento de 5 anos. O objetivo primário foi de comparar a gastroplastia em Y de Roux associado ao tratamento clínico com o melhor tratamento farmacológico disponível em relação à remissão da albuminúria em portadores de diabetes tipo 2 e obesidade. Dentre as medicações utilizadas, estavam os inibidores da SGLT-2 e os análogos do GLP-1. Em relação aos desfechos secundários, estavam a remissão da doença renal crônica em estágio inicial (DRC), controle glicêmico e perda ponderal. O estudo incluiu adultos com IMC de 30 a 35 kg/m2, diabetes tipo 2 confirmado e DRC em estágio inicial com uACR superior a 30 mg / g. Todos os participantes apresentaram estágios de doença crônica renal G1-G3 e A2-A3.
Nos pacientes do grupo cirúrgico, por protocolo, foram mantidas a metformina,as estatinas, inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.
Entre 100 pacientes com obesidade grau 1, 82% (IC95% 72-93%) daqueles submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux (51 pacientes) alcançaram o desfecho primário da remissão de albuminúria – uma proporção urinária de albumina-creatinina (uACR) menos de 30 mg / g – versus 55% (IC95% 39-70%) daqueles que receberam o melhor tratamento médico. Após 24 meses, 82% (IC95% 72-92%) daqueles submetidos à cirurgia metabólica alcançaram a remissão da DRC versus 48% (IC95% 32-64%) daqueles que receberam melhor tratamento médico.
Cohen et. al observaram que no grupo de melhor tratamento clínico, houve importante remissão da albuminúria, o que pode ser explicado pelos recentes avanços nos medicamentos para diabetes tipo 2, como inibidores da SGLT-2 e análogos do receptor do GLP-1 que proporcionam um benefício glicêmico e renal.
O controle glicêmico foi significativamente melhor no grupo do bypass gástrico (mediana HbA1c= 6,1%) associado ao melhor tratamento clínico (mediana HbA1c= 6,7%). É interessante porém notar que em ambos os grupos a HbA1c mediana foi abaixo de 7%. Entretanto, o grupo cirúrgico utilizou 6 vezes menos medicações e 5 vezes menos insulina do que os pacientes do grupo clínico. A perda ponderal, conforme esperado, foi maior após o bypass gástrico (25,6% de perda de peso total, contra 4,5% no braço clínico).
Durante o período de acompanhamento de dois anos, o grupo do bypass gástrico teve um perfil de segurança semelhante ao do melhor tratamento médico, sem mortes, eventos hipoglicêmicos graves ou desnutrição. A incidência de eventos adversos graves foi idêntica entre os dois grupos (13% em cada).
Já existem 12 estudos randomizados e controlados comparando a cirurgia metabólica com tratamento clínico, porém todos tendo o controle glicêmico como desfecho primário.
O estudo de Cohen et al, tem as seguintes peculiaridades:
– Primeiro que tem desfecho primário não glucocêntrico;
– Único com uso da melhor medicação disponível;
– A suspensão da medicação não foi desfecho;
– População com IMC entre 30 e 35 kg/m2
Os achados deste estudo de nível 1 de evidência científica demonstra o potencial do bypass em Y de Roux em mudar o paradigma de tratamento a ser considerado para retardar ou impedir a progressão da doença renal crônica em portadores de diabetes e obesidade.
Confira o podcast sobre este tema! P 154 – Bypass gástrico vs melhor tratamento clínico em DM2 e obesidade
Ricardo V Cohen
- Diretor do Centro de Obesidade e Diabetes, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo
