Novidades e Atualizações em Neuropatia diabética e Pé diabético

Diabetic neuropathy: what does the future hold?

Diabetologia, Jan 2020

Brian C. Callaghan & Gary Gallagher & Vera Fridman & Eva L. Feldman

O artigo “Diabetic neuropathy: what does the future hold?” publicado em janeiro deste ano na importante revista Diabetologia já inicia-se com a palpitante pergunta “o\O que o futuro espera para a neuropatia diabética?”

Sabemos que mesmo sendo a complicação mais prevalente do diabetes, a neuropatia é a complicação mais negligenciada.

Temos que, além de haver uma dificuldade em estabelecer critérios diagnósticos, há poucas ferramentas de prevenção específicas e baixa prevalência em indicação de tratamento (pelos médicos) e de adesão (pelos pacientes).

Para melhorar este cenário, a SBD acredita que a educação em diabetes é um dos pilares para o bom cuidado do paciente com diabetes. Mais ainda, a educação do provedor de saúde faz com que o engajamento e a amplitude desta educação sejam de alcance ilimitado.

Assim, começamos este mês uma coluna quinzenal com artigos e comentários sobre Pé e Neuropatia Diabética.

Começaremos a coluna discutindo o artigo citado.

Inicialmente, chama-se a atenção que a obesidade é associada a presença de neuropatia de forma independente da hiperglicemia e só fica atrás da hiperglicemia como fator de risco para neuropatia. Isso torna-se importante pois muitos pacientes classificados como tendo neuropatia idiopática podem ter de ser re-classificados como neuropatia relacionada `a obesidade. No futuro, tratamentos que atuem na obesidade e toda sua cascata podem ser necessários – em vez de tratamentos focando apenas na hperglicemia.

Além da hiperglicemia, a dislipidemia também é cada vez mais considerada como um fator patogênico para neuropatia, principalmente em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2.

Novos mecanismos neurotóxicos são elucidados:

A elevação do triacilglicerol como fonte de NEFA (ácidos graxos não esterificados). Os NEFAs são catabolisados por beta oxidação no cytosol de todas as células do Sistema Nervoso Periférico. Quando há excesso de NEFA como substrato, ocorre acúmulo do Acetil-CoA, que é um produto desta beta-oxidação e de sua conversão em acilcarnitina tóxica, que leva a posterior lesão do nervo.

O comprometimento da beta-oxidação também resulta em aumento de ROS (espéices reativas de oxigênio), promovendo ativação das vias de estresse oxidativo semelhante `as do excesso de glicose.

A oxidação do LDL pode induzer a formação de ROS e ativar receptors como o receptor de AGEs, receptor de LDL oxidado, Toll-like recetpro 4, exacerbando a injúria ao nervo, ativando a casapse-3 e induzidndo degradação do DNA.

Alteração no metabolismo esfingolipídico: esfingolípides são lípides bioativos que são componentes estruturais essenciais da membrana plasmática celular e importantes sinalizadores moleculares, particularmente do sistema nervoso. A formação de deoxiesfingolípides atípicos é tóxica para neurônios e para células beta pancreáticas. Esta elevação é observada em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 e síndrome metabólica, sendo que e as maiores elevações são observadas em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2.

Para a questão diagnóstica, permanece a máxima que deve-se afastar outras causas comuns de neuropatia– como neuropatia induzida por deficiência de vitamina B12, por gamopatia, por álcool. Também prevalece a máxima de que a anamnese e o exame físico direcionado, associado a exames laboratoriais séricos, diagnostica a grande maioria das neuropatias diabéticas – devendo-se deixar os estudos de condução de nervo a eletroneuromiografia como caráter de exceção. Não acrescentam em diagnóstico nem em conduta na grande maioria dos casos, devendo ser reservadas apenas para os casos de apresentação atípica.

Por fim, na área de tratamento, urge-se por novas terapias modificadoras de doenças visto o efeito limitado do controle glicêmico na prevenção da neuropatia. Tendo em vista que a obesidade é segundo maior fator de risco para neuropatia, intervenções focadas em exercício e/ou perda de peso são promissoras. Em relação ao exercício, pequenos estudos não controlados demonstraram que pode haver melhora da neuropatia a despeito da perda de peso.

O tratamento da dor neuropática segue a mesma trilha já proposta anteriormente:

– Medicação de primeira escolha: antidepressivos tricíclicos, inibidores de receptação serotonina-noradrenalina ou gabapentinoides

– Medicação de segunda escolha: adicionar ou substituir com uma medicação de primeira escolha.

Atenção para a pouca evidência ao uso de opióides cronicamente em pacientes com dor não oncológica.

Esperamos, portanto, que o futuro nos traga mais dados epidemiológicos, mecanismos fisiopatológicos e propostas de medicamentos modificadores da neuropatia diabética.

Enquanto isso, prosseguimos com nossa coluna quinzenal e agradecemos aos que puderem contribuir com dúvidas, sugestões de temas e comentários.

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