Contribuição Técnico-Científica

USO DE SUPLEMENTO NUTRICIONAL ESPECIALIZADO PARA
PESSOAS COM DIABETES
Departamento de Nutrição – Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
Gestão 2024-2025

COORDENAÇÃO:
Marlice Marques (GO) – Coordenadora
Daniela Lopes Gomes (PA) – Coordenadora

MEMBROS:
Amanda Araújo (PE)
Ana Carolina Almeida Rego (RJ)
Conceição Chaves (PE)
Débora Bohnen Guimarães (MG)
Débora Lopes Souto (RJ)
Deise Regina Baptista (PR)
Letícia Fuganti Campos (PR)
Maristela Bassi Strufaldi (SP)
Paula Nonato Maia de Almeida (GO)
Sabrina Soares de Santana Sousa (BA)
Silvia Cristina Ramos (SP)
Tarcila Beatriz Ferraz de Campos (SP)

Introdução

Suplementos nutricionais orais (SNO) são produtos industrializados utilizados para complementar ou suprir necessidades nutricionais. São fabricados por diversas empresas e aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), com apresentação na forma líquida ou em pó, para que sejam adicionados a bebidas e alimentos. Os SNO podem conter todos os tipos de nutrientes necessários para o suporte nutricional como carboidratos, proteínas, ácidos graxos, vitaminas, minerais e, alguns, podem ainda incluir nutrientes específicos (1).

O que é um suplemento nutricional oral (SNO) especializado para Diabetes Mellitus
(DM)?

As fórmulas especializadas para pessoas com diabetes mellitus (DM) são desenvolvidas especificamente para atender às necessidades dessa população. Elas apresentam menor teor de carboidratos totais, priorizando fontes de lenta absorção — como misturas de maltodextrina modificada, polióis e dissacarídeos de liberação gradual, a exemplo da isomaltulose, o que contribui para atenuar a resposta glicêmica pósprandial. Além disso, contêm maior concentração de fibras alimentares solúveis e insolúveis e uma proporção aumentada de ácidos graxos monoinsaturados, que favorecem a fluidez das membranas celulares e, consequentemente, a melhora da sensibilidade à insulina (2,3).

A eficácia da composição dessas fórmulas nutricionais vem sendo amplamente demonstrada desde a meta-análise de Elia e colaboradores (4), publicada há aproximadamente duas décadas no periódico Diabetes Care. O estudo reuniu 23 estudos, envolvendo um total de 784 indivíduos, dos quais 16 avaliaram o uso de suplementos nutricionais orais (SNO) e 7 investigaram a administração por via enteral. Os resultados evidenciaram que, quando comparadas às fórmulas padrão, as fórmulas especializadas para pessoas com diabetes mellitus apresentam uma composição diferenciada,
caracterizada por maior teor lipídico — correspondendo a 40–50% do valor energético total, com predominância de ácidos graxos monoinsaturados —, menor proporção de carboidratos (35–40% do valor energético total) e até 15% da energia proveniente da frutose. Essa distribuição de macronutrientes foi associada a melhor controle metabólico e resposta glicêmica pós-prandial mais atenuada, reforçando o racional fisiológico para o uso clínico dessas formulações.

Essa combinação de nutrientes favorece o controle glicêmico por diferentes mecanismos: o conteúdo de gorduras e fibras contribui para o retardo do esvaziamento gástrico, enquanto a presença de fibras reduz a velocidade de absorção intestinal dos carboidratos, resultando em menores elevações pós-prandiais da glicemia (4). Mais recentemente, a isomaltulose tem sido destacada como uma excelente fonte de carboidratos de baixo índice glicêmico, capaz de promover respostas glicêmicas mais estáveis (5).

A redução do teor de carboidratos e a inclusão de fontes com baixo índice glicêmico nas fórmulas especializadas para o controle glicêmico — tanto na forma de dieta enteral quanto de SNO — foram desenvolvidas visando a redução da variabilidade glicêmica (3,6). As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) também reforçam que o consumo de carboidratos de baixo índice glicêmico, assim como a moderação da ingestão total de carboidratos, pode ser considerado uma estratégia para aprimorar o controle glicêmico, especialmente quando esses alimentos são consumidos de forma isolada (7).

A inclusão de fibras nos SNO especializados para DM está em consonância com as recomendações da SBD, que – assim como a Associação Americana de Diabetes (ADA) – orienta o consumo mínimo de 14 g de fibras para cada 1.000 kcal ingeridas. Essa recomendação baseia-se em evidências consistentes de seus benefícios no controle glicêmico e na prevenção de doenças cardiovasculares (7,8). Além disso, a ingestão adequada de fibras também se associa à modulação da microbiota intestinal, que desempenha papel relevante na regulação da glicemia, em especial pela produção de ácidos graxos de cadeia curta e consequente estímulo à secreção do peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (Glucagon-Like Peptide-1 – GLP-1) (3,7,9).

No que se refere às gorduras, o fornecimento de ácidos graxos monoinsaturados contribui para a redução da resistência à insulina e do risco cardiovascular. Além disso, recomenda-se a ingestão de alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3, reconhecidos por seus efeitos cardioprotetores e anti-inflamatórios (3,4,6,7,10).

Os SNO especializados para DM podem favorecer o controle glicêmico?

Sim. As evidências apontam que os SNO especializados para DM podem favorecer o controle glicêmico e, as fórmulas especializadas para DM parecem ser superiores às fórmulas padrão no controle da glicose pós-prandial, hemoglobina glicada (A1C) e resposta à insulina. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral de Terapia Nutricional no DM (3) afirma, com um nível de evidência moderado, que há estudos que apontam para uma associação positiva entre o uso de fórmulas especializadas para DM e melhor controle glicêmico, bem como menor necessidade diária de insulina.
Em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), os SNO especializados podem auxiliar na redução da glicemia pós-prandial, os episódios de hipoglicemia e, consequentemente, a variabilidade glicêmica (2).

A revisão sistemática previamente citada (4) mostrou que a fórmula especializada reduziu a glicemia pós-prandial em seis estudos clínicos randomizados, expondo que os picos de glicemia em dois estudos clínicos randomizados e a área sob a curva da glicemia em quatro estudos clínicos randomizados quando comparados a fórmulas padrão. As meta-análises de Ojo et al. de 2014 e de 2019 (11, 12) concluíram que a fórmula especializada para DM é eficaz no controle glicêmico e na melhora de parâmetros metabólicos.

Uma outra revisão sistemática e meta-análise publicada em 2020, que reuniu 18 ensaios clínicos randomizados envolvendo 845 indivíduos — incluindo pessoas com diabetes tipo 1 (DM1) e DM2 —, demonstrou que o uso de fórmulas especializadas para DM foi associado a melhora significativa dos parâmetros metabólicos quando comparado ao uso de fórmulas padrão. As fórmulas específicas reduziram o pico de glicemia pósprandial, a área sob a curva de insulina, a glicemia média, os níveis de triglicerídeos, a hemoglobina glicada (A1C) e as doses de insulina necessárias. Os autores concluíram que fórmulas com alto teor de ácidos graxos monoinsaturados – tanto na forma de SNO quanto por via enteral – promovem melhor controle glicêmico e perfil metabólico em comparação às fórmulas padrão (6).

Quais pacientes com DM podem ter indicação para prescrição destes SNO?

Independentemente do tipo de DM, indivíduos que convivem com essa condição clínica podem se beneficiar do uso de fórmulas nutricionais específicas, conforme suas necessidades metabólicas e nutricionais. É fundamental destacar que um dos principais objetivos desse tipo de suplemento é melhorar o controle glicêmico, conforme mencionado anteriormente. Além disso, os SNO podem contribuir para a adequação do estado nutricional, atuando em diferentes contextos clínicos: tanto como complemento alimentar, ao fornecer calorias, proteínas e micronutrientes de forma equilibrada, quanto como substituto de refeição em estratégias de redução ponderal voltadas a pacientes com sobrepeso ou obesidade – situações em que seu uso visa promover déficit calórico controlado (3,13).

Outro ponto importante que deve ser considerado é que muitos dos SNO especializados para DM fornecem também proteínas, em quantidade e qualidade recomendadas para os pacientes com DM. Pacientes com DM apresentam redução da força muscular, pior qualidade do músculo e maior perda da massa muscular quando comparado a indivíduos da mesma idade sem DM, resultando em maior risco de sarcopenia e fragilidade (14). As recomendações atuais sugerem consumo entre 1 a 1,5g/kg de proteína, meta muitas vezes difícil de ser atingida, principalmente no paciente idoso (3).

Outro grupo importante que deve ser considerado são os pacientes em uso de análogos de GLP-1 e outros peptídeos intestinais, que apresentam, concomitante à perda de gordura corporal, grande perda de massa muscular – e muitas vezes dificuldade em atingir a recomendação de proteína e de micronutrientes. Estudo observacional recente com dados de 461.382 adultos usando análogos de GLP-1 mostrou que mais de 20% dos pacientes apresentaram deficiências nutricionais diagnosticadas dentro de um ano após o início do tratamento (15). O consumo de micronutrientes também pode ser otimizado pelo uso de SNO especializados para DM.

Como prescrever SNO especializados para DM para pacientes em risco nutricional?

A Diretriz da BRASPEN recomenda a utilização de SNO em indivíduos com DM que apresentem baixo peso, risco nutricional ou ingestão alimentar insuficiente, mesmo após a implementação de aconselhamento dietético individualizado. Destaca-se, ainda, a importância de atenção especial às pessoas idosas com DM, em virtude da maior vulnerabilidade nutricional e metabólica. Nesses casos, os SNO podem ser empregados com o objetivo de aumentar a oferta calórica, proteica e de micronutrientes, contribuindo para a melhoria do estado nutricional e para o suporte metabólico adequado.

A ingestão alimentar em indivíduos com DM frequentemente se mostra inferior às suas necessidades nutricionais, especialmente em pacientes hospitalizados (16). O estudo conduzido por Modic (2011) e colaboradores avaliou a ingestão alimentar de adultos hospitalizados com DM1 e DM2 em uso de insulina, mensurando o consumo alimentar ao longo de quatro dias e comparando-o às necessidades calóricas estimadas (17). Os participantes receberam uma dieta oral com controle de carboidratos e menu pré-definido, com possibilidade de escolha entre opções de prato principal, acompanhamentos, bebidas e sobremesas em todas as refeições. Os resultados demonstraram que mais da metade dos pacientes ingeriu menos de 50% das refeições servidas, evidenciando a necessidade de estratégias que favoreçam a adesão à dieta e assegurem o aporte nutricional adequado durante a hospitalização.

A prescrição de SNO pode contribuir para a adequação da oferta calórica e do aporte de macro e micronutrientes. Um estudo randomizado multicêntrico com 27 idosos com DM2 e perda de peso recente, demonstrou que tanto o consumo de um quanto de dois SNO especializados para DM por dia promoveu aumento significativo do índice de massa corporal (IMC) e dos níveis séricos de albumina, acompanhado de redução da A1C (18). De modo semelhante, o estudo de López-Gómez et al. (2022) evidenciou que o uso de SNO elevou de forma significativa a ingestão calórica e proteica, reduzindo a prevalência de desnutrição de 80% para 52% e a de sarcopenia de 20% para 17% após três meses de intervenção (19).

A composição das fórmulas especializadas voltadas ao controle glicêmico favorece uma saciedade prolongada; por esse motivo, recomenda-se que o consumo seja fracionado ao longo do dia, preferencialmente distante das principais refeições ou em substituição à ceia, a fim de ampliar a oferta de nutrientes sem comprometer a ingestão alimentar global (3).

A prescrição de SNO para indivíduos em risco nutricional, na oferta de um a três suplementos por dia (administrados fora das refeições principais), deve ser realizada com base no julgamento clínico, nas metas de ganho ponderal e na tolerância individual ao produto (3,13).

Como prescrever SNO especializados para DM para pacientes com sobrepeso ou
obesidade?

O uso de SNO especializados para DM para pacientes com sobrepeso e obesidade é sobretudo na forma de substitutos de refeição, estratégia reconhecida pela própria SBD como ferramenta para perda de peso, aliado à melhora do controle glicêmico (3,7).

Os substitutos de refeição podem promover déficit calórico de cerca de 500kcal por dia, além de facilitar o alcance da meta de micronutrientes, difícil de ser atingida em dietas hipocalóricas, o que pode auxiliar no seguimento do plano alimentar, uma vez que porções pré-definidas reduzem o risco de exageros alimentares (20). Estudo com 81 pacientes que mostrou a utilização de substituto de refeição contendo 17g de proteína no café da manhã e lanche da tarde resultou em menor frequência de episódios de compulsão alimentar e maior confiança na escolha de alimentos para controlar o DM quando comparado com o período pré-intervenção (21).

O estudo pioneiro nesta utilização foi o estudo The Look AHEAD (22), que incluiu 5.145 indivíduos com DM2 e mostrou que o uso de substitutos de refeição foi correlacionado com a perda de peso corporal, sendo que os pacientes no quartil mais alto de consumo de substitutos apresentaram uma chance quatro vezes maior de alcançar a meta de perda de 7% a 10% do peso corporal quando comparados com os pacientes do quartil que apresentou o menor consumo.

A primeira meta-análise sobre o uso de substitutos alimentares foi publicada em 2003 incluindo seis ensaios clínicos randomizados e já indicou que este tipo de intervenção poderia produzir, com segurança e eficácia, perda de peso significativa e sustentável, além de melhorar os fatores de risco para doenças relacionadas ao excesso de peso (23).

Revisão sistemática mais recente, com 49 estudos clínicos randomizados, totalizando 12.461 participantes com DM2 e sobrepeso ou obesidade, mostrou que a combinação de educação, restrição calórica e substitutos de refeição com baixo teor de carboidratos foi a estratégia mais eficiente para a redução de peso corporal (24). A utilização de substitutos de refeição, além de facilitar a perda de peso, está associada à melhora no controle glicêmico e, inclusive, reversão do pré-diabetes (25).

O estudo DiRECT (26) demonstrou que a substituição total das refeições por suplementos nutricionais durante um período de 3 a 5 meses, dependendo da adesão e da meta individual de perda de peso, resultou em redução superior a 15 kg em 24% dos participantes e remissão do DM2 em 46% dos indivíduos do grupo intervenção. É importante destacar, contudo, que o protocolo incluiu uma fase de reintrodução gradual dos alimentos, realizada ao longo de 2 a 8 semanas, na qual os substitutos de refeição foram progressivamente substituídos por alimentos convencionais. Em seguida, os participantes iniciaram a fase de manutenção do peso, com apoio contínuo — incluindo orientação comportamental, acompanhamento médico e nutricional e incentivo à prática regular de atividade física.

Dessa forma, a intervenção reforça que o uso de substitutos de refeição deve ser entendido como uma estratégia nutricional, inserida em um programa estruturado de tratamento e mudança de estilo de vida.

A prescrição de SNO como substitutos de refeição deve visar o déficit calórico (sendo que o suplemento associado com o consumo do paciente deve totalizar de 1200 a 1500kcal para pacientes de até 113kg e de 1500 a 1800 para pacientes com mais de 113kg), e pode substituir uma refeição principal, parte de uma refeição principal ou ser utilizada como lanche, sendo a recomendação de dois a três suplementos por dia (13). No caso de indivíduos insulinizados, recomenda-se reavaliar e, se necessário, ajustar as doses de insulina, a fim de prevenir episódios de hipoglicemia, especialmente nas primeiras semanas de intervenção (3,4).

Como prescrever SNO especializados para DM para pacientes com estado nutricional adequado, visando somente o controle glicêmico?

Para indivíduos eutróficos, a recomendação se baseia no controle glicêmico, sem o intuito de promover nem acréscimo nem déficit de calorias, podendo ser incrementada em qualquer refeição do dia, desde que seja mantido um consumo isocalórico (13).

Estudo prospectivo, randomizado e cross-over com 31 pacientes (idade entre 36 e 69 anos) com DM2 e controle glicêmico subótimo (A1C entre 6,5 e 8,5%) em monoterapia com metformina fez justamente esta comparação: o impacto glicêmico de um suplemento especializado versus café da manhã padronizado isoenergético com leite, aveia e achocolatado sem açúcar, por sete dias consecutivos. O sistema de monitoramento contínuo de glicose mostrou redução da área incremental sob a curva da glicemia pós prandial de 3 horas (27).

O respaldo científico para esta prescrição segue, portanto, o princípio dos benefícios já apresentados anteriormente para o controle glicêmico. A prescrição do SNO em indivíduos eutróficos, com A1C <7%, depende de julgamento clínico e da individualidade de cada paciente e em pacientes com controle glicêmico insatisfatório, ou seja, A1C >7%, a recomendação é de um a dois suplementos por dia, incorporados no plano alimentar (13).

Os suplementos nutricionais especializados para DM são considerados ultraprocessados?

As fórmulas nutricionais especialmente desenvolvidas para pessoas com DM (orais ou enterais), possuem modificações na qualidade dos carboidratos, maior teor de fibras e ajuste de gorduras, que podem contribuir para melhor resposta glicêmica em situações clínicas selecionadas. Do ponto de vista regulatório, a Anvisa enquadra esses produtos na categoria de alimentos para fins especiais, em particular como fórmulas para nutrição enteral, destinadas à terapia nutricional de pacientes, e não como suplementos alimentares criados pela RDC nº 243/2018 (28), que são produtos orais para suplementar a alimentação de indivíduos saudáveis, distintos dos alimentos para fins especiais. Já o termo ultraprocessado não é uma categoria legal: ele vem do Guia Alimentar para a População Brasileira e da classificação NOVA, que descreve produtos industrializados com múltiplas etapas de processamento, ingredientes industriais e vários aditivos (29).

Assim, embora muitas dessas fórmulas tenham características tecnológicas semelhantes às de alimentos ultraprocessados, a legislação sanitária não as rotula nem regula como ultraprocessados (30-32).

Na prática clínica, portanto, as fórmulas especializadas para DM devem ser vistas como uma ferramenta da terapia nutricional – medical nutrition therapy -, indicadas em situações selecionadas e sob supervisão profissional, e não como suplementos de uso rotineiro ou indiscriminado por todas as pessoas com DM.


GUIA PRÁTICO: PRESCRIÇÃO DE SNO EM PESSOAS COM DM
Passo 1 — Seleção do paciente:
Identificar pessoas com diabetes que apresentem metas definidas de controle glicêmico e/ou manejo ponderal. Avaliar risco nutricional, presença de doença renal crônica, uso de insulina, secretagogos ou agonistas de GLP-1/GIP e condições clínicas associadas (3,13,15,16,33)

Passo 2 — Definição do objetivo terapêutico:

  • Déficit calórico: redução ponderal e melhora metabólica (4,13, 22) Aporte proteico/energético: correção de risco nutricional ou sarcopenia (3,14,16) Controle pós-prandial: atenuação da variabilidade glicêmica (13,27)

Passo 3 — Posologia e momento de uso:
Prescrever 1 a 3 unidades/dia, conforme meta e tolerância:

  • Substituto de refeição total ou parcial em protocolos de restrição calórica controlada (13, 22)
  • Administração fora das refeições principais quando o foco for aporte adicional (3, 22)
  • Uso isocalórico quando o objetivo for controle glicêmico sem modificação ponderal (27)

Passo 4 — Monitorização e ajustes:
Monitorar o tempo no alvo, glicemia média / monitoramento contínuo da glicose (CGM), hemoglobina glicada, peso e composição corporal. Ajustar doses de fármacos.

Conclusões

A prescrição de SNO especializado para DM é uma estratégia válida e pode ser uma aliada do plano nutricional, com evidências científicas que demonstram benefícios tanto na melhora do controle glicêmico quanto na otimização do estado nutricional, incluindo pacientes com baixo peso, risco nutricional e também, aqueles com excesso de peso corporal. Ressalta-se, contudo, que essa intervenção seja incorporada dentro de um contexto de uma alimentação saudável, adequada qualitativamente e quantitativamente, e não adotada como conduta isolada.

Ademais, a individualização da prescrição é fundamental para o êxito terapêutico:
a necessidade real de uso, o número de porções diárias, o tempo de tratamento e a seleção do produto mais apropriado devem ser definidos conforme as condições clínicas, objetivos nutricionais e contexto de vida de cada paciente.

Referências:

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